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Formulario de autorización para la divulgación de información n.º rn
Sección A: Esta sección debe completarse para todas las autorizaciones
| Nombre del paciente | |
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| Teléfono del paciente | |
| Fecha de nacimiento | |
| Paciente Últimos 4 dígitos del SSN (opcional) |
| Solicitar fechas de servicio |
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| Nombres y direcciones de las instalaciones |
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| Nombre del destinatario | |
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| Dirección del destinatario | |
| Ciudad, Estado | |
| Cremallera |
| Teléfono del destinatario | Número de fax del destinatario |
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| Correo electrónico (para comunicados por correo electrónico) |
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| Finalidad de la divulgación |
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| Solicitud de entrega (si se deja en blanco, se proporcionará una copia impresa) |
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Existe cierto nivel de riesgo de que un tercero pueda ver su información sin su consentimiento al recibir medios electrónicos o correos electrónicos no cifrados. No seremos responsables del acceso no autorizado a la PHI contenida en este formato ni de ningún riesgo (por ejemplo, virus) que pueda introducirse en su computadora o dispositivo al recibir PHI en formato electrónico o correo electrónico. Nota: En caso de que el centro no pueda realizar la entrega electrónica solicitada, se proporcionará un método de entrega alternativo (por ejemplo, una copia impresa). |
| Esta autorización expirará después de 180 días o en los siguientes casos (seleccione solo uno): |
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| Descripción de la información que se utilizará o divulgará |
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Otros registros: |
| Para solicitudes de liberación de USCDI |
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Incluir todos los elementos definidos en los Datos Básicos de Estados Unidos para la Interoperabilidad. Requiere dirección directa o identificador de proveedor nacional: |
Se proporcionará todo tipo de información que se encuentre en los registros seleccionados anteriormente (si corresponde), incluida información que pueda considerarse confidencial, como información sobre alcohol, abuso de drogas, información genética, información psiquiátrica, pruebas de VIH, resultados de VIH o información sobre SIDA. Especifique cualquier información que desee excluir:
Entiendo que:
- Puedo negarme a firmar esta autorización y ello es estrictamente voluntario.
- Mi tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no pueden estar condicionados a la firma de esta autorización.
- Puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, pero si lo hago, no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción tomada antes de recibir la revocación. Se pueden encontrar más detalles en el Aviso de prácticas de privacidad.
- Si el destinatario no es un plan de salud o un proveedor de salud, es posible que la información divulgada ya no esté protegida por las normas federales de privacidad y pueda volver a divulgarse.
- Entiendo que puedo ver y obtener una copia de la información descrita en este formulario, por una tarifa de copia razonable, si la solicito.
- Recibo una copia de este formulario después de firmarlo.
Sección B: ¿La solicitud de PHI tiene fines de comercialización y/o implica la venta de PHI?
En caso afirmativo, el plan de salud o el proveedor de salud atención debe completar la Sección B; de lo contrario, pase a la Sección C.
| ¿El Proveedor recibirá una remuneración financiera a cambio de utilizar o divulgar esta información? | |
|---|---|
| En caso afirmativo, describa | |
| ¿Puede el destinatario de la PHI intercambiar además la información a cambio de una remuneración financiera? |
Sección C: Firmas
He leído lo anterior y autorizo la divulgación de la información médica protegida según lo indicado.
| Firma del paciente o representante personal | Fecha |
|---|---|
| Nombre impreso del paciente o representante personal | Relación con el paciente |
|---|---|
6/2021 Revisado PHY 08/2021