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Formulario de reconocimiento y consentimiento de HIPAA del paciente

• (Iniciales del paciente/representante) Reconozco que he recibido el Aviso de privacidad de la práctica/clínica, que describe las formas en que la práctica/clínica puede usar y divulgar mi información para su tratamiento, pago, operaciones y otros usos y divulgaciones descritos y permitidos. Entiendo que puedo comunicarme con el Oficial de privacidad designado en el aviso si tengo alguna pregunta o queja. Entiendo Que esta información puede ser divulgada electrónicamente por el Proveedor y/o los socios comerciales del Proveedor. En la medida en que lo permita la ley , doy mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información para los fines Descritos en el Aviso de privacidad del consultorio/clínica Practice/clinics.

¿Desea designar a un familiar u otra persona con ¿con quien el proveedor pueda hablar sobre su condición médica? Si es así, ¿a quién?Doy permiso para que mi información médica protegida se divulgue con el fin de comunicar resultados, hallazgos y decisiones a los miembros de la familia y otras personas que se enumeran a continuación:

El paciente/representante puede revocar o modificar esta autorización específica Y dicha revocación o modificación debe realizarse por escrito.

Acepto que el Proveedor o un agente del Proveedor o un consultorio médico independiente Puede comunicarse conmigo con el fin de programar Visitas de seguimiento necesarias recomendadas por el médico tratante.

Doy mi consentimiento para que se graben fotografías, grabaciones digitales o de audio y/o imágenes de Mías para fines de seguridad del paciente atención y/o fines operativos de salud de la práctica/clínica (por ejemplo, actividades de mejora de la calidad). Entiendo que la práctica/clínica conserva Los derechos de propiedad sobre las imágenes y/o grabaciones. Se me permitirá Solicitar acceso o copias de las imágenes y/o grabaciones cuando Sea tecnológicamente posible a menos que la ley lo prohíba. Entiendo que estas imágenes y/o grabaciones se almacenarán de forma segura y se protegerán. Las imágenes y/o grabaciones en las que estoy identificado no se divulgarán ni utilizarán fuera de las instalaciones sin una autorización escrita específica de mi parte o de mi representante legal, a menos que la ley lo permita o requiera de otra manera.

Si en algún momento proporciono una dirección de correo electrónico o un número de teléfono celular en el que se me pueda contactar, doy mi consentimiento para recibir instrucciones no seguras Y otras comunicaciones atención en la dirección de correo electrónico o mensaje de texto Que he proporcionado o que usted o su proveedor de servicios EBO han obtenido, en Cualquier número de texto reenviado o transferido desde ese número. Estas instrucciones Pueden incluir, entre otras: instrucciones Posteriores al procedimiento, instrucciones de seguimiento, información educativa e información de prescripción . Otras comunicaciones atención médica pueden incluir, Pero no están limitadas a, comunicaciones a familiares o representantes Designados con respecto a mi tratamiento o condición, o mensajes recordatorios Para mí con respecto a citas médicas atención. Nota: Usted puede optar por no recibir estas comunicaciones en cualquier momento. El consultorio/clínica no cobra por este servicio, pero pueden aplicarse tarifas estándar de mensajes de texto o minutos de teléfono celular según lo dispuesto en su plan inalámbrico (comuníquese con su proveedor para conocer los planes de precios y los detalles).

Por la presente, permito que la práctica/clínica y los médicos u otros profesionales de la salud Involucrados en el tratamiento de pacientes hospitalizados o ambulatorios atención divulguen información Atención médica con fines de tratamiento, pago u operaciones atención médica .

• Atención médica La información sobre servicios anteriores en otros proveedores afiliados a HCA Puede ponerse a disposición de proveedores afiliados a HCA Posteriores para coordinar atención. La información atención médica Puede divulgarse a cualquier persona o entidad responsable del pago en nombre del Paciente para verificar preguntas de cobertura o pago, o Para cualquier otro propósito relacionado con el pago de beneficios. Atención médica La información También puede divulgarse a la persona designada por mi empleador cuando los servicios Prestados estén relacionados con un reclamo de compensación laboral.
• Si estoy cubierto por Medicare o Medicaid, autorizo ​​la divulgación de información Atención médica a la Administración del Seguro Social o sus Intermediarios o transportistas para el pago de un reclamo de Medicare o a la Agencia estatal correspondiente para el pago de un reclamo de Medicaid. Esta información Puede incluir, sin limitación, historia clínica y registros físicos, Emergencia, informes de laboratorio, informes operatorios, notas de progreso del médico , notas de enfermería, consultas, informes psicológicos y/o psiquiátricos , tratamiento de drogas y alcohol y resumen del alta.
• Las leyes federales y estatales pueden permitir que este centro participe en Organizaciones con otros atención médica proveedores, aseguradoras y/u otros Participantes de la industria de la salud atención y sus subcontratistas para Que estos individuos y entidades compartan mi información de salud Entre sí para lograr objetivos que pueden incluir, entre otros : mejorar la precisión y aumentar la disponibilidad de mis Registros de salud; disminuir el tiempo necesario para acceder a mi información; Agregar y comparar mi información para fines de mejora de la calidad; Y otros fines que permita la ley. Entiendo que esta instalación puede ser miembro de una o más de dichas organizaciones. Este consentimiento incluye específicamente información Sobre condiciones psicológicas, condiciones psiquiátricas, condiciones de discapacidad intelectual, información genética, condiciones de dependencia química y/o enfermedades infecciosas incluyendo, pero no Limitadas a, enfermedades transmitidas por la sangre, como el VIH y el SIDA.