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Consentimiento del paciente para comunicaciones financieras

Nombre del paciente Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Acuerdo financiero

  • Reconozco que, como cortesía, NOMBRE DE LA PRÁCTICA puede facturar a mi compañía de seguros por los servicios que me brinde.
  • Acepto pagar los servicios que no están cubiertos o los cargos cubiertos que no se pagan en su totalidad, incluidos, entre otros, cualquier copago, coaseguro y/o deducible, o cargos no cubiertos por el seguro.
  • Entiendo que hay un cargo por cheques devueltos.

Recopilación de terceros

Reconozco que NOMBRE DE LA PRÁCTICA puede utilizar los servicios de un socio comercial externo o una entidad afiliada como una oficina comercial extendida ("EBO Servicer") para la facturación y el servicio de cuentas médicas.

Asignación de beneficios

Por la presente, asigno a NOMBRE DE LA PRÁCTICA cualquier seguro u otros beneficios de terceros disponibles para los servicios de salud atención que se me brindan. Entiendo que NOMBRE DE LA PRÁCTICA tiene el derecho de rechazar o aceptar la cesión de dichos beneficios. Si estos beneficios no se asignan a NOMBRE DE LA PRÁCTICA, acepto enviar todos los pagos del seguro médico o de terceros que reciba por los servicios que me prestaron inmediatamente después de recibirlos.

Certificación de pacientes de Medicare y asignación de beneficios

Certifico que toda la información que proporciono, si la hay, al solicitar el pago según el Título XVIII ("Medicare") o el Título XIX ("Medicaid") de la Ley del Seguro Social es correcta. Solicito que el programa Medicare o Medicaid realice el pago de los beneficios autorizados en mi nombre a NOMBRE DE LA CONSULTA.

Consentimiento para llamadas telefónicas para comunicaciones financieras

Acepto que, para que NOMBRE DE LA PRÁCTICA o los proveedores de servicios de la Oficina Comercial Extendida (EBO) y los agentes de cobranza presten servicio a mi cuenta o cobren cualquier monto que pueda deber, acepto y doy mi consentimiento expreso para que NOMBRE DE LA PRÁCTICA o los proveedores de servicios de EBO y los agentes de cobranza puedan comunicarse conmigo por teléfono a cualquier número de teléfono, sin limitación de inalámbrico, que haya proporcionado o que NOMBRE DE LA PRÁCTICA o los proveedores de servicios de EBO y los agentes de cobranza hayan obtenido o a cualquier número de teléfono reenviado o transferido desde ese número, con respecto a los servicios prestados o mis obligaciones financieras relacionadas. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pregrabados/artificiales y/o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda.

Una fotocopia de este consentimiento se considerará tan válida como el original.

Firma del paciente/representante Fecha

Si usted no es el paciente, por favor identifique su relación con el paciente.