Surprise Billing Protections

Cuando recibe atención de emergencia o si un proveedor fuera de la red lo trata en un hospital o centro de cirugía ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la práctica de facturación de saldos. En estos casos, solo se le deben cobrar los copagos, coseguros o deducibles de su plan.

¿Qué es la “facturación de saldos” (a veces denominada “facturación sorpresiva”)?

Cuando consulta a un médico o a cualquier otro proveedor de atención médica, es posible que tenga que pagar determinados gastos de bolsillo, por ejemplo, un copago, un coseguro o un deducible. Además, si realiza una consulta con un proveedor o visita un centro de atención médica que no están en la red de su plan de salud, es posible que tenga que afrontar costos adicionales o que tenga que pagar la factura completa.

Cuando se utiliza el término “fuera de la red”, se refiere a aquellos proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible los proveedores fuera de la red tengan permitido cobrarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total facturado por la prestación de un servicio. Esto se denomina “facturación de saldos”. Es probable que este importe sea mayor que los costos que se cobran por el mismo servicio dentro de la red, así como que no se sume al deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.

Por otro lado, el término “facturación sorpresiva” se refiere a una factura de saldos inesperada. Esto puede suceder en situaciones en las que no puede controlar quién participa en su atención, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero, de forma inesperada, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresivas pueden costar miles de dólares, según el procedimiento o servicio que reciba.

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, el importe máximo que pueden cobrarle es el costo compartido dentro de la red de su plan (p. ej., copagos, coseguro y deducibles). Por estos servicios de emergencia, no se puede realizar una facturación de saldos. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, salvo que dé su consentimiento por escrito y renuncie a las garantías que le corresponden para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

La información de facturación de saldos aplicable a cada estado se puede encontrar en la parte inferior de este aviso.

Servicios ambulatorios de atención determinados en un hospital o centro de cirugía dentro de la red

Cuando recibe servicios ambulatorios de atención en un hospital o centro de cirugía dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, el importe máximo que esos proveedores pueden facturarle es el costo compartido de ese servicio de atención dentro de la red de su plan. Esta regla también se aplica a los servicios médicos de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio y neonatología, así como a los asistentes de cirugía, médicos internistas o médicos especialistas en cuidados intensivos. Estos proveedores no tienen permitido realizar una facturación de saldos y es posible que tampoco puedan solicitarle que renuncie a sus garantías a fin de que no se facture ese saldo.

Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no tienen permitido realizar una facturación de saldos, salvo que dé su consentimiento por escrito y que renuncie a sus garantías.

Recuerde que no está obligado a renunciar a sus garantías contra la facturación de saldos. Tampoco es necesario que reciba un servicio de atención fuera de la red. Puede elegir a un proveedor o centro de la red de su plan.

La información de facturación de saldos aplicable a cada estado se puede encontrar en la parte inferior de este aviso.

• Solo es responsable del pago de su parte del costo (p. ej., copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional en el que se haya incurrido a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
• En general, su plan de salud debe:
  • brindar cobertura para los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación para estos servicios (también conocida como “autorización previa”);
  • brindar cobertura para los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red;
  • calcular lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en función del costo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios;.
  • aplicar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.

Si considera que ha recibido una factura con importes incorrectos, póngase en contacto los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Sitio web: https://www.cms.gov/nosurprises/consumers
Teléfono: 1-800-985-3059

Visite la sección de la Ley sin sorpresas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.

Por ley, los proveedores de atención médica deben brindarles a aquellos pacientes que no tienen seguro médico o que no están usando su cobertura de seguro un presupuesto de la factura que va recibir en concepto de artículos y servicios médicos.

• Tiene derecho a recibir un Presupuesto de buena fe del costo total previsto para cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye los costos relacionados, por ejemplo, pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y gastos de hospitalización.
• Asegúrese de que su proveedor de atención médica le proporcione un Presupuesto de buena fe por escrito al menos un (1) día hábil antes de la prestación del servicio médico o de que reciba el artículo médico. Además, puede solicitarle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor de su elección, un Presupuesto de buena fe antes de programar un artículo o un servicio médicos.
• Si recibe una factura con un importe de al menos $400 o más respecto del Presupuesto de buena fe que recibió, puede disputar la factura.
• Asegúrese de guardar una copia o una captura de pantalla del Presupuesto de buena fe que reciba.

Si tiene alguna duda o si desea obtener más información acerca de su derecho a solicitar un Presupuesto de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.